Potrivit statisticilor la nivel mondial, numărul de tulburări de vorbire este în creştere, şi, prin urmare, problema prevenirii tulburărilor de vorbire la copii şi adolescenţi obţine un caracter global. Colaborarea medicilor ortodonţi, stomatologilor pediatri şi de asemenea a logopezilor şi educatorilor în grădiniţe permite identificarea timpurie a disfuncţiilor miofuncţionale care favorizează apariţia diferitor patologii de vorbire.
Logopedia este o ştiinţă pedagogică şi în acelaşi timp este în strânsă legătură cu ciclul de ştiinţe medicale, fără o astfel de cooperare strânsă este imposibilă studierea sau depăşirea oricăror tulburări ale vorbirii.
Cea mai strânsă legătură logopedia o are cu stomatologia: în logopedie sunt pe larg utilizate rezultatele cercetărilor în domeniul stomatologiei. În majoritatea cazurilor, patologia vorbirii într-un fel sau altul este legată de afectarea organelor de vorbire, natura cărora determină conţinutul ulterior de lucru. În acest articol dorim să atragem atenţia logopezilor asupra punctelor comune în lucrul unui logoped şi ortodont şi să orientăm atenţia acestor specialişti la necesitatea cooperării reciproce în scopul îmbunătăţirii calităţii ajutorului profesional acordat pacienţilor şi de asemenea în scopul detectărăă la timp a tulburărilor în structura aparatului articulator, care necesită o intervenţie medicală specială.
Aparatul vocal la om este convenţional împărţit în două secţiuni: central şi periferic. Secţiunea centrală al analizorului motoric de vorbire este împărţit în două părţi - receptivă şi motorică.
Partea periferică a analizatorului motoric de vorbire include organele respiratorii, de voce şi articulare.
Secţiunea articulatorie a aparatului vocal este situat în aşa-numitul tub de rezonanţă (cavitatea orală şi nazală).
Organele principale de articulare sunt limba, buzele, dinţii, maxilarul superior şi inferior, palatul moale şi dur. Organul cel mai activ de articulare este limba, fiind cel mai mobil dintre toate organele enumerate, limba este capabilă să preia în gură cele mai variate poziţii, formând o convergenţă sau închiderea completă cu organele de articulare mai puţin mobile. Datorită acestui fapt se formează sunete articulate specifice ale vorbirii. Adică nu numai prezenţa defectelor în structura maxilarelor, dinţilor, limbii, dar şi în cazul mobilităţii insuficiente a limbii, articularea normală a vorbirii va fi impedimentată. Existenţa defectelor în structura palatului dur şi moale va dezechilibra interacţiunea normală a cavităţii nazale şi orale,care plus la toate defectele de pronunţie a sunetelor va duce la perturbarea funcţiei vocale.
În scopul de a identifica posibilele cauze ale anomaliilor în structura aparatului articulator este necesară examinarea atentă a copilului, luând în calcul următoarele date:
Prin moştenire pot fi transmise particularităţile organelor articulatorii, în special, diastema, frenul scurt al limbii, despicăturile palatului dur, hipoplazia sau dezvoltarea excesivă a maxilarelor.
Obiceiurile dăunătoare se formează până la vârsta de 1,5 ani, mai puţin frecvent la vârsta preşcolară şi cea şcolară, frecvent acestea apar la copiii predispuşi la depresie. Şi dacă obiceiul dăunător s-a format deja, părinţii trebuie să lupte cu acesta, dar nu cu copilul, irosind atâta timp pentru a-l înlătura cât a fost nevoie pentru a-l forma.
Printre obiceiurile dăunătoare sunt sugerea degetului, a limbii, obrajilor, obiectelor, muşcarea buzelor şi a obrajilor, respiraţie prin gură, obiceiul de a împinge dinţii cu limba, articularea incorectă a vorbirii; reflexele pozotonice fixate, care determinăpoziţionarea incorectă a părţilor corpului în repaus – ţinuta incorectă, postura incorectă a corpului sau ţinerea pumnişorului sub obraz în timpul somnului, înclinarea bruscă a capului. Ca urmare, cel mai frecvent observăm dezvoltarea excesivă a maxilarului superior, îngustarea fălcilor în zonele laterale, ocluzia deschisă.
Funcţia respiratorie are un rol important în formarea sistemului dentar. Obstrucţionarea fluxului de aer prin pasajele nazale dezvoltă respiraţia prin gură sau mixtă. Respiraţia prin gură se referă la obiceiurile dăunătoare doar pentru că copilul poate respira prin nas, dar s-a dezvăţat de acest lucru din cauza răcelilor frecvente. Semnele clinice: gura este permanent întredeschisă, în timpul respiraţiei aripile nasului sunt vizibil încordate, configuraţia nărilor este schimbată, în stare de repaos fiziologic se evidenţiază mărirea treimii inferioare a feţei. Aceşti copii au umerii înguşti şi pieptul înfundat, obrajii pali, aceştia permanent ling buzele, ca urmare, lai ei poate apărea cheilitis.
În cazul respiraţiei prin gură se schimbă şi forma maxilarului superior: se îngustează în zonele laterale. Concomitent cu îngustarea maxilarului se schimbă şi forma pasajelor nazale, septul nazal este curbat, şi aceste deformări, la rândul lor, favorizează obiceiul de a respira prin gură, ceea ce duce la schimbarea timbrului vocii.
Funcţia respiratorie este perturbată şi în cazul polipilor nazali, după înlăturarea cărora mulţi copii continuă cu obiceiul de a respira prin gură, şi astfel apare rinolalia. Asemenea copii ar trebui să facă tratament la logoped şi ortodont atâta timp până când vor învăţa să respire pe nas. În caz contrar modul incorect de respiraţie va duce la consecinţe grave: copilul va căpăta un tip adenoid al feţei,care se caracterizează prin alungirea ovalului feţei, nări înguste, nas lat, buze întredeschise şi uscate, hipoplazia mandibulei, de multe ori aceşti copii au bărbie dublă. Din cauza omisiunii limbii şi slăbirea diafragmei cavităţii bucale, deplasarea limbii înapoi şi în jos, este perturbată articularea. Dacă nu vom avea grijă de copil, respiraţia prin gură va determina apariţia unor anomalii mai severe ale sistemului dentar.
O mare influenţată asupra formării sistemului dentar o are şi funcţia de înghiţire şi mestecare. De aceea părinţii ar trebui să ţină cont de acest lucru din momentul hrănirii artificiale a sugarilor şi să respecte o serie de reguli:
Formarea funcţiilor de mestecat şi înghiţire va fi tardivă, în cazul în care alimentarea artificială va fi efectuată în mod necorespunzător, şi după ce copilul împlineşte anul acesta va fi hrănit doar prin biberon. La examinarea acestor copii adesea poate fi urmărit următorul tablou: limba este plasată între dinţii maxilarului superior şi cel inferior, gura este deschisă; maxilarul superior se dezvoltă înaintea celui inferior; la înghiţire putem observa contracţia muşchilor din zona bucală; înghiţirea rămâne imatură. Toate acestea duc la schimbări semnificative în regiunea maxilo-facială. Articularea este perturbată, ceea ce duce la o pronunţie cu defect a anumitor sunete.
Funcţia de mestecat este perturbată la copiii cu dezechilibrare a raportului de dezvoltare a maxilarelor, ceea ce se reflectă asupra stării generale a copilului. Normal în timpul mestecării gura trebuie ţinută închisă, alimentele sunt muşcate cu dinţii din faţă, iar se mestecă alternativ cu dinţii laterali din stânga sau dreapta.
Când dinţii incisivi se suprapun adânc copilul nu poate mesteca activ alimentele, mănâncă o lungă perioadă de timp. Ocluzia deschisă duce la faptul că copilul se deprinde să muşte alimentele cu dinţii canini. Acelaşi lucru se întâmplă în cazul înlăturării timpurii a dinţilor incisivii şi neaplicării protezelor după aceasta. Ca urmare, toate acestea duc la perturbarea articulării.
Tulburările funcţionale în activitatea vorbirii sunt legate de fixarea incorectă a frenului limbii, care poate fi determinată din primele zile ale vieţii. Această patologie se poate manifesta ca un impediment sau chiar ca o imposibilitate de a suge datorită mobilităţii limitate a limbii. Această problemă este rezolvată doar prin intervenţie chirurgicală, de preferinţă înainte de prima hrănire, în cazuri extreme, până la trei luni de viaţă. Tăierea frenului asigură mobilitatea limbii, suficientă pentru un act normal de supt. Cu toate acestea, în unele cazuri, aceasta nu normalizeză complet poziţia şi funcţia limbii. La vârsta de 3 ani frenul limbii ar trebui să arate după cum urmează: un capăt este ataşat de limba la distanta de 1,5 cm de la vârf, celălalt capăt este ataşat canalele excretoare ale glandelor sublinguale. În cazul frenului scurtat celălalt capăt, ocolind glandele sublinguale se prinde apendicele alveolar din partea limbii.
Dacă copilul poate ridica limba în formă de lumânare, va fi necesar un curs de lecţii cu un logoped până la vârsta de 5 ani, şi abia după aceasta se efectueze o intervenţie chirurgicală, urmată de continuarea lecţiilor cu logopedul.
Examinând cavitatea bucală a copilului acordaţi atenţie următorilor indicatori:
starea mucoasei buzelor. Aceasta este tulburată în cazul obiceiului de a muşca buzele (vedeţi p.1, partea VII din articol);
Principalele caracteristici ale unei ocluzii corect formate sunt:
Abaterile de la aceste norme sunt semne ale ocluziei malformate.
Există ocluzie de lapte (temporară) la vârsta de la 6 luni la 5-6 ani, de trecere de la 6 la 12 ani, şi permanentă. Ocluzia de lapte (temporară) la rândul ei, se împarte în trei perioade: perioada de formare a unei ocluzii temporare la vârsta de la 6 luni la 3 ani, perioada unei ocluzii temporare deja formate de la 3 până la 5 ani şi perioada care precedă schimbarea dinţilor de la 5 până la 6 ani.
În fiecare perioadă de ocluzie temporară trebuie să fie luate în considerare creşterea activă a oaselor maxilarelor şi schimbarea formei acestora. Astfel, pentru prima perioadă este caracteristică o ocluzie adâncă, care este legată de dentiţia incompletă.
Pentru a doua perioadă este caracteristică localizarea suprafeţelor distale a dinţilor incisivi superioari şi inferiori în acelaşi plan vertical sau cu treaptă distală (aşa-numita despicătură sagitală), micşorarea adâncimii planşeului frontal, aplatizarea secţiunii frontale a arcadei dentare inferioare. Aceste manifestări pot fi considerate ca temporare, dar pot fi tratate şi ca începutul unei patologii, mai ales dacă aceste simptome sunt observate simultan cu apariţia disfuncţiilor respiratorii, de înghiţire, de vorbire.
În perioada care precedă schimbarea dinţilor temporari cu cei permanenţi, este considerată normală abraziunea semnificativă (fiziologică) a marginilor tranşante ale incisivilor temporari şi a ridicăturilor dinţilor canini şi molari. Creşterea semnificativă a dimensiunilor arcadelor dentare în direcţia transversală între dinţii incisivi şi laterali, între dinţii canini şi dinţilor temporari molari nr.2 indică o formare favorabilă a ocluziei permanente. Foarte des lipsa abraziunii unuia dintre dinţii canini duce la apariţia unei ocluzii oblice (încrucişate).
Multă vreme se considera că dinţii de lapte sunt o ciudăţenie a naturii. Părinţii de obicei nu le acordă multă atenţie, considerând că tratarea dinţilor de lapte este inutilă: oricum nu sunt pe mult timp. Dar, în scurta lor perioadă de existenţă ei colectează o mulţime de informaţii pentru dinţii permanenţi, pregătesc spaţiu pentru apariţia corectă a dinţilor. Este important să cunoaştem că atunci când extragem un dinte de lapte cu doi ani înainte de apariţia celui permanent este necesară protezarea, în caz contrar aceasta va afecta formarea corelaţiei dinţilor şi articulării.
Cunoaşterea de către logoped a anomaliilor aparatului articulator, în funcţie de vârsta copilului va facilita identificarea defectelor în structura acestuia, lucru ce îi va permite să aprecieze la copil existenţa unei dislalii mecanice. Dar, pentru a evita unele greşeli, este important să se ia în considerare gradul de dependenţă a articulării corecte a sunetului de anatomia concretă identificată în structura aparatului articulatoriu.
Aşa, de exemplu, frenul scurt al limbii poate condiţiona imposibilitatea totală sau pronunţia incorectă a sunetului "r", dar, uneori şi a sunetelor şuierătoare din articularea superioară. Dar ar fi greşit să legăm prezenţa unei astfel de anomalii cu pronunţia defectuoasă a sunetelor siflante, la articularea cărora limba se află la dinţii incisivi inferiori.
Sau aşa un exemplu. Ocluzia laterală deschisă poate duce la sigmatism (sâsâit) lateral, şi nici într-un caz labiodental. Ultimul poate fi cauzat de prognatie, în care buza inferioară deseori - involuntar – se ridică sub dinţii incisivi superiori care avansează înainte, astfel încât în loc de sunetul "s" se aude un sunet asemănător cu "f".
În acelaşi timp, lipsa la copil a unor devieri substanţiale în structura aparatului articulatoriu exclude diagnosticul de dislalie mecanică. În acest caz, pronunţia defectuoasă a sunetelor este cauzată de alţi factori.
Cu toate acestea, pentru a evita careva greşeli, este important să se ia în considerare gradul de dependenţă a articulării corecte a sunetului de o anomalie specifică în structura aparatului articulatoriu. În cazul dislaliei mecanice înainte de punerea sunetelor, deseori este necesitatea de a înlătura anumite anomalii în structura aparatului vocal.
Pentru a trata în mod corect aceste probleme este necesare o conlucrare de specialişti, cum ar fi logopedul şi ortodontul.
De exemplu, în cazul când frenul limbii este foarte scurt emiterea sunetului "r" este posibilă numai după intervenţie chirurgicală, iar înlăturarea sâsâitului interdentar trebuie va fi precedată de eliminarea ocluziei deschise în secţiunea frontală.
Este bine cunoscut, că în rezultatul plasării limbii între dinţi în cazul ocluziei deschise, dicţia copilului este perturbată, îi vine greu să pronunţe sunetele siflante. Dar, terapeutul nu poate corecta pronunţia sunetelor, în cazul în care starea aparatului articulatoriu, determinată de dereglările de structură a sistemului dentar la copil, nu permite acest lucru. Tratamentul acestor cazuri, ortodontul îl petrece împreună cu defectologistul sau logopedul. În scopul corecţiei ocluziei deschise la copii dentiştii şi ortodonţii recomandă utilizarea unor plăcii vestibulare speciale sau formatori – poziţionatori moi miofuncţionali din silicon, care corectează poziţia limbii şi contribui la normalizarea echilibrului muscular ( a ţesuturilor moi extrabucale şi interbucale). Este binevenit ca logopezii, de asemenea, să utilizeze la copii plăci vestibulare de modele specifice: plăci cu amortizor din sârmă - pentru poziţionarea corectă a limbii, plăci cu mărgică - pentru încălzirea limbii înainte de exerciţiile speciale. Aceste modele de plăci permit logopedului în procesul de lucru cu copilul să pună eficient şi repede multe sunete complicate. Plăcile vestibulare şi formatorii - sunt nişte dispozitive standard care nu necesită scoaterea mulajelor şi producerea individuală şi permit mai uşor şi mai nedureros înlăturarea dereglărilor ocluziei la un stadiu incipient. Utilizarea unor astfel de dispozitive nu numai că contribuie la normalizarea poziţiei şi funcţiei limbii şi corectarea ocluziei, dar şi normalizarea modului de respiraţie şi înghiţire, precum şi îmbunătăţirea ţinutei şi dezvoltarea generală a corpului copilului. Cu toate acestea deja în timpul corecţiei ocluziei terapeutul poate petrece exerciţii articulare corespunzătoare, care accelerează şi tratamentul ortodontic.